A chegada de um bebê prematuro traz consigo uma série de cuidados, especialmente no que tange ao sistema imunológico delicado, nesta hora de cuidado intensivo, muitos papais e mamães descobrem a necessidade de prevenção da bronquiolite viral aguda — uma infecção respiratória potencialmente grave, que atinge principalmente lactentes e crianças pequenas, geralmente com menos de 2 anos de idade, sendo mais comum nos menores de 1 ano.
Ela é causada, na maioria das vezes, pelo vírus sincicial respiratório (VSR), que provoca inflamação nos bronquíolos dificultando a passagem do ar o que pode ser extremamente grave para os pequenos que ainda não possuem o pulmão completo ou o sistema imunológico pronto para se proteger.
E é justamente nesta hora que surge um medicamento: o palivizumabe, um anticorpo monoclonal indicado para prevenir infecções graves pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Acontece que, palivizumabe é um medicamento de alto custo. Cada dose pode ultrapassar R$ 5.000,00, e o tratamento completo geralmente exige de 3 a 5 aplicações mensais, ou seja, o custo total pode chegar facilmente a R$ 20.000,00 ou mais o que torna o medicamento para muitos inacessível.
🤍 Mas será que o plano de saúde é obrigado a fornecer essa vacina?
Sim. havendo prescrição médica o plano de saúde não pode recusar o fornecimento do palivizumabe, isso porque, a conduta médica tem respaldo legal e científico, e deve ser respeitada, logo, a operadora de saúde não pode substituir o julgamento do médico assistente pelo seu próprio critério administrativo ou financeiro.
É importante reforçar que o plano de saúde não pode alegar que o medicamento não está no rol da ANS como justificativa para a recusa, pois, como já decidiu o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol é exemplificativo, e não pode limitar o tratamento quando há prescrição médica respaldada por evidência científica (Tema 1.082/STJ).
Assim, a negativa, além de abusiva, viola o Código de Defesa do Consumidor, que proíbe práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, e também fere o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde garantido pela Constituição Federal.
📌 O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento?
Se o plano se recusar a fornecer o palivizumabe, assegure-se de reclamar de modo adequado, isso garante uma melhor efetividade aos seus direitos:
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Peça a negativa por escrito: Solicite que a operadora de saúde registre oficialmente o motivo da recusa. Esse documento será essencial para levar o caso à Justiça.
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Formalize uma denúncia junto a ANS: A ANS é o órgão responsável por fiscalizar os planos de saúde, e pode aplicar multas e sanções quando identifica práticas abusiva, portanto, é extremamente importante demonstrar que houve uma tentativa administrativa de solucionar a questão.
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Guarde a prescrição médica e todo o histórico do paciente: A receita deve conter o nome do medicamento, a quantidade de doses e a justificativa técnica do médico. Isso é o que chamamos de ato médico, e tem peso legal, guarde junto com o histórico médico pois servira eventualmente se você ingressar na via judicial.
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Entre com uma ação judicial: se acaso as ações acima não surtirem efeito, te oriento a buscar o judiciário, ele será a melhor e mais rápida via para acessar o medicamento desejado.
⚖️ O que tem entendido os tribunais?
Fiquem tranquilos, pois os tribunais reforçam que, quando há prescrição médica clara e justificativa técnica para o uso de um medicamento ou tratamento, o plano de saúde não pode se recusar a cobrir o tratamento. O ato médico é a base principal para a decisão judicial, e os planos de saúde devem respeitar a recomendação do médico, independentemente de o medicamento ou tratamento estar ou não no rol da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo e não deve ser visto como uma lista excludente. Ou seja, o fato de um procedimento ou medicamento não constar no rol da ANS não impede que o plano de saúde cubra o tratamento, desde que o médico prescreva e exista respaldo científico para sua utilização. No caso do palivizumabe, há uma recomendação médica clara para bebês prematuros, o que tem sido reconhecido pelos tribunais como uma obrigação do plano de saúde.
Em diversos julgados, os tribunais destacam que o direito à saúde é um direito fundamental, e que a negativa de um tratamento essencial pode comprometer a dignidade da pessoa humana. Isso é especialmente relevante quando se trata de bebês e crianças em condições de vulnerabilidade, como os prematuros, logo, se asseguram o direito a saúde integram dos menores.
🩺 É possível conseguir o medicamento no início do processo?
Sim, é totalmente possível e comum conseguir o medicamento no início do processo judicial, por meio de um pedido de tutela de urgência, isso porque as tutelas encontram arrimo no risco de dano irreparável ou de difícil reparação, que no caso é saúde do bebê que acaso não tome a medicação adequação pode piorar colocando a saúde do pequeno em risco.
Sofrerei alguma reprimenda do plano?
Não, você não sofrerá reprimenda ou retaliação do plano de saúde por buscar judicialmente o cumprimento do seu direito. Na verdade, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Constituição Federal garantem a proteção dos direitos dos consumidores, e o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reforçado que os planos de saúde devem cumprir as obrigações contratuais estabelecidas, incluindo o fornecimento de medicamentos e tratamentos necessários para a saúde do paciente, como no caso do palivizumabe, portanto, fique tranquilo que buscar o seu direito não afetar você nem o seu bebê no futuro.
Conclusão
A saúde de um bebê prematuro é um bem precioso, e a prevenção de infecções graves, como a bronquiolite viral aguda, não pode ser negligenciada. O palivizumabe, medicamento indicado para proteger esses pequenos, é uma medida essencial para evitar complicações sérias que podem comprometer a vida de uma criança. Quando prescrito por um médico, os planos de saúde têm a obrigação legal de fornecer o medicamento, independentemente de ele estar ou não no rol da ANS.
Em casos de negativa, a Justiça tem sido clara ao garantir que a prescrição médica deve ser respeitada, e que a cobertura do tratamento é um direito constitucional. Os pais não precisam enfrentar sozinhos esse obstáculo, especialmente porque é possível ingressar com uma ação judicial para garantir o tratamento, muitas vezes com liminar para aplicação imediata do medicamento. Se você se deparar com uma negativa do plano de saúde, lembre-se de que não está sozinho(a). Há formas legais e eficazes de garantir que o seu filho receba o tratamento necessário, com o respaldo da lei e da Justiça.
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